Med introduktionen av de första TNF-hämmarna i slutet av 1990-talet fick reumatologin uppleva ett paradigmskifte. Sedan dess har fler nya terapier och terapistrategier blivit en del av vardagen. Här ges en överblick över hur patienter med nydebuterad reumatoid artrit (RA) behandlats samt behandlingsresultaten under de senaste två decennierna.

Kortare väg till diagnos

I SRQ kan patienter registreras vid diagnos eller vid ett senare tillfälle, till exempel om ett biologiskt läkemedel ska startas. Därför definieras nydebuterad RA av att mindre än 13 månader förlöpt mellan angivet datum för första symtom och diagnos/inklusion i SRQ. Sjukdomsdurationen vid diagnos har sedan år 2000 minskat med omkring en månad (Diagram 1). Minskningen har företrädesvis skett mellan åren 2000 och 2011. Därefter har sjukdomsdurationen vid diagnos varit relativt stabil vid knappt 5 månader, med små fluktuationer.

 

Figur 1. Sjukdomsduration vid RA-diagnos

Lägre andel med 5-årsdata

För att bedöma behandlingsresultat är det relevant att analysera mått efter en tids sjukdom.

Denna graf visar andelen patienter som har ett registrerat DAS28-värde fem år (4–6 år) efter diagnos (Diagram 2). Andelen ligger stabilt över 50 procent mellan åren 2005 och 2016, följt av en minskning mellan åren 2017 och 2022. Det är oklart vilka faktorer som driver denna minskning. Å ena sidan kan det bero på minskad registrering i SRQ. Å andra sidan kan det bero på mer framgångsrika behandlingar för patienter som diagnosticerades år 2017 och senare. Patienter som svarar bra på behandlingen kan ha mindre benägenhet att komma/kallas på återbesök efter några års sjukdom och därmed bidra till lägre datatillgänglighet bland patienter med god behandlingseffekt. Detta skulle ha konsekvenser för andra kliniska mätningar vid 5-årsuppföljning, vilket också diskuteras nedan.

 

 

Figur 2. Tillgängligt DAS28-värde 5 år efter diagnos

 

 

Sjukdomsaktivitet tydligt lägre vid uppföljande besök

Sjukdomsaktiviteten vid uppföljande besök är tydligt lägre jämfört med startbesöket (Diagram 3). Medan medelvärdena för startbesöken inte visar någon trend över tid, noteras en tydlig trend mot lägre DAS28-värden mellan åren 2000 och 2010 för alla andra tidpunkter. Under åren mellan 2010 och 2023 är de genomsnittliga DAS28-värdena vid alla uppföljningar stabila med vissa fluktuationer. Medelvärdet för DAS28 vid 3-månadersuppföljningen är högre än vid 12-månadersuppföljningen och 5-årsuppföljningen vid varje mätår.

 

Figur 3. Sjukdomsaktivitet vid start och uppföljning

 

God funktionsförmåga

Funktionsförmåga mätt med medianvärdet för HAQ visar också en tydlig skillnad mellan startbesök och uppföljning (Diagram 4). När det gäller 3- och 12-månadersuppföljningarna noteras en mindre men konsekvent skillnad som försvinner runt år 2007. Det verkar inte finnas någon tydlig trend i baslinjevärdena. Slutligen, vad gäller 5-årsuppföljning förbättras HAQ-måtten mellan åren 2000 och 2010 och visar ingen stark tydlig trend efter det.

 

Figur 4. Funktionsförmåga vid start och uppföljning

 

Gör RA mer ont idag?

Till skillnad från sjukdomsaktivitet och funktionsförmåga ses en tydligt uppåtgående trend för smärta vid startbesöket (Diagram 5). Dessutom finns det en tydlig skillnad mellan registreringen vid startbesöket och alla andra uppföljningsmätningar. Fram till år 2008 är det en mindre men konsekvent skillnad mellan medelpoäng efter 3 månader och 12 månader. Denna skillnad har försvunnit de senaste åren och den senaste trenden är stabil med vissa fluktuationer.

 

Figur 5. Smärta vid start och uppföljning

 

Många når inte remission

Det sista resultatdiagrammet visar andelen patienter som har varit i remission minst en gång under de första fem åren indelat i åldersgrupper i tertiler: yngre än 60 år, 60 – 73 år och äldre än 73 år (Diagram 6). Över alla år finns det en konsekvent skillnad mellan ålderstertilerna. I den första tertilen har i genomsnitt 75 % av patienterna någon gång upplevt remission under de första fem åren med RA-sjukdom, i den andra tertilen i genomsnitt 65 % och i den tredje tertilen i genomsnitt 60 %. Över lag är trenden relativt stabil med en mindre uppåtgående tendens fram till 2020.

 

Avsaknaden av en stark uppåtgående trend kan bero på att en del av patienterna har förskrivna behandlingar som är ineffektiva. En annan förklaring kan vara att en del av patienterna har samsjuklighet som påverkar sänkningsreaktionen, ledömhet och allmän hälsa så att kriterier för remission med DAS28 (<2,6) inte kan uppnås.

 

Figur 6. DAS28-remission någon gång under de första fem åren

 

Förändringar i behandlingsmönstret

Har behandlingsmönstret ändrats under de senaste fem åren? Nästa diagram visar procentandelen patienter som någon gång har behandlats med antingen metotrexat (MTX), annan csDMARD än MTX (csDMARD), kortikosteroider (CORT), bdMARD och tsDMARD per år (Diagram 7). Eftersom de flesta patienter har fått flera behandlingar är summan av procentsatserna inte 100 procent.

 

Behandling med MTX ökade stadigt fram till år 2010 och därefter har en majoritet av patienterna någon gång behandlats med MTX. Andelen patienter som någon gång har fått något övrigt csDMARD har däremot minskat över tid, medan allt fler har behandlats med bDMARDs. Efter introduktionen av JAK-hämmarna år 2018 ökar andelen patienter som någon gång har behandlats med tsDMARDs stadigt, men fortsatt har endast en liten andel av patienterna provat JAK-hämmare under de första åren av sin RA-sjukdom.

 

Kortikosteroider har ökat måttligt mellan åren 2000 och 2010, för att sedan snabbt öka mellan åren 2010 och 2015. Efter år 2015 minskar dock användningen av kortikosteroider gradvis. Graden av denna minskning verkar vara parallell med ökningen av bdMARDs.

 

Figur 7. Behandling under de första fem åren

 

Summering

Analyser som dessa tenderar att ge fler frågor än de besvarar. Man behöver ta med risken för skevhet i bedömningen; både över tid avseende urvalet av patienter som registreras och avseende prioriteringar till återbesök med ökande trängsel på mottagningarna. Men även om vi inte säkert kan karakterisera bortfallet är SRQ-registreringen mest stabil för patienter med tidig RA, en grupp som också är prioriterad på mottagningarna.

 

Bland de positiva fynden noteras att patienter med RA får sin diagnos allt tidigare. Den allmänna användningen av ACPA i primärvården och kunskapen om klassifikationskriterierna för RA från ACR/EULAR 2010 har säkert bidragit till detta. Allt fler använder funktionerna för klassifikation av RA i SRQ och även om dessa kriterier inte är avsedda för klinisk diagnostik så kan de ge ett lättillgängligt stöd.

 

Tydligt är också att sjukdomsaktivitet, funktionsförmåga och smärta snabbt kommit under kontroll efter diagnos under det senaste decenniet. En rimlig fråga för oss som arbetar med mätning av kvalitet är om vi skulle behöva använda mer precisa mått framgent för att kunna följa en eventuell förbättring över tid.

 

Vi kan också notera hur väl SRF:s behandlingsrekommendationer för RA tas upp i kliniken. Nära nog alla patienter får MTX någon gång under de första årens sjukdom och den successivt ökande andel som får bDMARD (huvudsakligen TNF-hämmare) förefaller svara väl mot rekommendationerna. Här finns ett intressant område för djupare analyser om någon är intresserad av att analysera hur rekommendationer implementeras i praktiken med SRF:s modell.

 

Andra resultat är mer anmärkningsvärda. Registrerad smärta vid startbesöket har ökat successivt, utan att motsvarande försämring ses för sjukdomsaktivitet eller funktionsförmåga. Det högsta medelvärdet sedan år 2000 ses för startbesök år 2020, det vill säga under pandemin. Då inkluderades färre individer med nydebuterad sjukdom än tidigare år och mer symtom kan förklara att just individer med mycket smärta var mer benägna att söka. Det förklarar inte att den registrerade smärtan vid ny sjukdom ligger kvar på hög nivå också efter att restriktionerna släpptes. Det finns också en tendens att registrerad smärta på senare år ökat och inte som tidigare minskat mellan besöken vid 3 månader och 12 månader respektive 5 år.

 

Den uppmärksamma noterar kanske också att det i behandlingsdiagrammet ser ut som om vi ersatt csDMARD (annan än MTX) med kortison (förutom under de senaste fem åren). Börjar vi glömma hur andra preparat än MTX kan användas? Och kortisonbehandlingens tydliga ökning mellan åren 2010 och 2015 – är det någon som förstår vad den kommer av?

 

Att omkring 30 procent av patienterna aldrig når ett värde av DAS28 <2,6 under de första fem åren kanske inte är anmärkningsvärt i sig, med tanke på de svårigheter som finns med ett sammansatt index som DAS28. Att de senaste decenniernas utveckling avseende behandling inte noteras som en tydlig förbättring är däremot anmärkningsvärt. En andel av dessa patienter kan säkert definieras som D2T RA (difficult to treat RA) enligt EULAR och här finns säkert ett område som både behöver analyseras i en svensk kontext och få kliniska riktlinjer och rekommendationer till stöd för kliniker.

 

 

Texten publicerades ursprungligen i Reumabulletinen nr. 7/2023.