En rapport från SRQ om behandling med b/tsDMARD vid RA
Det första nationella målet i vårdförlopp RA är att öka andelen patienter som snabbt når remission eller låg sjukdomsaktivitet (1). För patienter som inte svarar tillräckligt bra på metotrexat i monoterapi eller som har negativa prognostiska faktorer rekommenderas tillägg med ett b/tsDMARD, vilket i praktiken oftast innebär en TNF-hämmare (TNFi) (2).
För några år sedan presenterade Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ) resultat för patienter med nydiagnostiserad RA under de första åren sedan diagnos (3). Mellan 2000–2010 noterades en trend mot lägre DAS28-värden, medan värdena därefter var mer stabila. Genomsnittliga DAS28-värden vid 12 månader och 5 år efter diagnos varierade mellan 2,6 och 3,0 från 2010 och framåt. Förbättringen av DAS28-resultat mellan 2000–2010 sammanfaller med introduktionen av TNF-hämmare för RA-behandling. Därefter har ingen tydlig förbättring skett, vilket motiverar fortsatta analyser av registerdata (Figur 1).
Figur 1
SRQ har sammanställt en omfattande rapport med analys av läkemedelsbyten och resultat under de första tre åren för patienter med RA som startat ett första b/tsDMARD 2018–2021 (Tabell 1). Rapporten finns i sin helhet här på SRQ:s webbplats (4) och här på bloggen presenteras ett sammandrag. För detaljerade tabeller med spridningsmått hänvisas till originalrapporten.
Patienter som startade behandling med TNFi var yngre, hade kortare sjukdomsduration och stod i högre utsträckning på metotrexat än de patienter som startade behandling med JAKi eller icke-TNFi bDMARD (Tabell 1).
| Tabell 1. Beskrivning av patientpopulationen vid start av första b/tsDMARD 2018–2021 | |||
| TNFi | JAKi | Icke-TNFi bDMARD | |
| Antal | 4 909 (83 %) | 364 (6 %) | 641 (11 %) |
| Medianålder | 57 år | 64 år | 66 år |
| Kvinnor | 75 % | 79 % | 72 % |
| Sjukdomsduration, median | 2,3 år | 3,8 år | 2,7 år |
| Pos anti-CCP | 82 % | 79 % | 79 % |
| DAS28, median | 4,4 | 4,5 | 4,6 |
| Metotrexat | 80 % | 74 % | 66 % |
| Glukokortikoider | 49 % | 4 5% | 52 % |
Vid 6 månader var 46 % i remission, medan 37 % fortsatt hade hög sjukdomsaktivitet. Andelen patienter i remission var stabil vid senare besök (Tabell 2). Tid till remission var kortare hos patienter behandlade med TNFi jämfört med andra läkemedel. Totalt var 62 % av patienterna i remission vid något tillfälle under uppföljningstiden. Genomsnittlig tid till första remission var 360 dagar och mediantiden 229 dagar.
| Tabell 2. Grad av sjukdomsaktivitet 0 – 36 månader efter start av ett första b/tsDMARD | |||||
| Start | 6 mån | 12 mån | 24 mån | 36 mån | |
| Antal patienter | 2 735 | 2 884 | 1 760 | 1 310 | 1 229 |
| Remission | 10 % | 46 % | 44 % | 46 % | 45 % |
| LDA | 8 % | 17 % | 17 % | 17 % | 18 % |
| HDA | 82 % | 37 % | 39 % | 36 % | 37 % |
| Remission = DAS28 < 2,6, LDA, low disease activity = 2,6<=DAS28<=3.2, HDA, high disease activity = DAS28 > 3,2 | |||||
Behandlingsbyten var vanligast hos patienter med hög sjukdomsaktivitet, där de flesta bytte från en TNFi till en annan (Figur 2). Efter två TNFi-behandlingar valdes oftast ett icke-TNFi bDMARD som tredje behandlingslinje. Byte till ett preparat med annat mode-of-action var vanligare vid hög sjukdomsaktivitet. Också i gruppen med hög sjukdomsaktivitet stod > 40 % av patienterna kvar på det första preparatet vid 36 månader.
Figur 2
De flesta behandlingsbyten berodde på bristande effekt snarare än biverkningar, med undantag för första linjens behandling med JAKi eller icke-TNFi bDMARD där andra orsaker än otillräcklig effekt eller biverkningar var den vanligaste orsaken till avbruten behandling (Tabell 3).
| Tabell 3. Sammanfattande översikt över orsaker till avbruten behandling vid 1:a, 2:a och 3:e linjens behandling | ||||
| Otillräcklig effekt | Biverkning | Annat | ||
| 1L | TNFi | 43 % | 17 % | 40 % |
| JAKi | 29 % | 27 % | 44 % | |
| Icke-TNFi bDMARD | 26 % | 13 % | 61 % | |
| 2L | TNFi | 55 % | 16 % | 29 % |
| JAKi | 49 % | 16 % | 25 % | |
| Icke-TNFi bDMARD | 48 % | 17 % | 35 % | |
| 3L | TNFi | 53 % | 39 % | 8 % |
| JAKi | 58 % | 11 % | 21 % | |
| Icke-TNFi bDMARD | 44 % | 16 % | 40 % | |
Bland de patienter som inte var i remission efter 3–6 månader var frekvensen av switch högre och stigande över tid (Tabell 4). Vid ett år hade dock endast 25–32 % av patienterna bytt behandling.
| Tabell 4. Switch över tid för patienter som inte är i remission vid 3 eller 6 månader | |||||
| Switch vid 6 mån | Switch vid 12 mån | Switch vid 18 mån | Switch vid 24 mån | Switch vid 30 mån | |
| Ej i remission vid 3 mån | 14 % | 25 % | 32 % | 37 % | 41 % |
| Ej i remission vid 6 mån | 18 % | 32 % | 39 % | 42 % | 45 % |
Diskussion och slutsatser
- Chansen att nå remission efter start av ett första b/tsDMARD är störst de första månaderna efter behandlingsstart.
- Av de patienter som inte uppnår remission tidigt efter behandlingsstart kommer två av tre aldrig att uppnå remission.
- Skillnader i baslinjevariabler mellan behandlingsgrupperna indikerar att det finns ett behov av läkemedel med olika egenskaper för att passa olika individer.
- Preparatbyte är vanligt oavsett nivå av sjukdomsaktivitet, men för patienter med hög sjukdomsaktivitet var byte av mode-of-action vid switch vanligare än hos patienter med låg sjukdomsaktivitet.
- Patienter som inte nått remission vid 3 respektive 6 månader kommer i stor utsträckning byta terapi under de närmaste åren.
- Många patienter med aktiv sjukdom kvarstår på första b/tsDMARD under hela uppföljningstiden.
Resultaten understryker behovet av en mer individanpassad behandlingsstrategi och att tidigare omvärdera behandlingsstrategin vid utebliven remission. Det finns ett kliniskt behov av att optimera behandlingsstrategier och identifiera de faktorer som påverkar behandlingsframgång.
Referenser
- Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård. Kunskapsstöd Reumatoid artrit [Internet]. [citerat 25 mars 2025]. Tillgängligt på: https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/reumatoid-artrit-ra/
- Svensk Reumatologisk förening. Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit [Internet]. [citerat 25 mars 2025]. Tillgängligt på: https://riktlinjer.svenskreumatologi.se/riktlinjer-och-rekommendationer/riktlinjer-for-lakemedelsbehandling-vid-reumatoid-artrit/
- Lotta Ljung. Tillbaka till framtiden – nydebuterad RA de senaste två decennierna i SRQ. Reumabulletinen [Internet]. [citerat 25 mars 2025]. Tillgängligt på: https://etidning.svenskreumatologi.se/p/reumabulletinen/2023-12-12/r/26/50-51/1913/1158967
- Guiseppe, D., Ljung, L. Patient journey analysis: A road to remission? Rapport från kvalitetsregistret SRQ. [Internet]. [citerat 7 april 2025]. Tillgängligt på: https://srq.nu/wp-content/uploads/2025/04/Patient-journey-analysis_-A-road-to-remission_24-mars-2025_final.pdf
Text: Lotta Ljung
Text: Daniela Di Giuseppe
Texten publiceras också i Reumabulletinen nr. 3/2025.