Se Lars Klareskog och Johan Askling berätta om ARTIS utveckling, betydelse och framtid.
Hur har ARTIS förändrat reumatologin – och vad väntar framåt? I filmen ovan berättar Lars Klareskog och Johan Askling, båda läkare och professorer inom reumatologi, om bakgrunden, lärdomarna och framtidsvisionerna. Under de senaste 25 åren har ARTIS utvecklats från ett svenskt initiativ för strukturerad uppföljning av biologiska läkemedel till en internationellt ledande kunskapskälla inom reumatologi.
Drivkraften – att både behandla och följa upp
Under mitten av 1990‑talet stod reumatologin inför ett avgörande genombrott. Det stod klart att nya behandlingsterapier – i första hand TNF‑blockad, men också tidig diagnostik och ökad användning av metotrexat – skulle komma att förändra sjukdomsförloppet i grunden för patienter med reumatisk sjukdom. För att stödja denna utveckling etablerades det svenska kvalitetsregistret SRQ, som en struktur för systematisk uppföljning i klinisk vardag.
Biologiska läkemedel, särskilt TNF‑hämmare, visade sig kunna ge mycket goda behandlingsresultat även för patienter med svår sjukdom. Samtidigt var osäkerheten kring biverkningar stor, och behandlingarna var kostsamma. När det närmade sig klinisk användning blev behovet av systematisk uppföljning av behandlingarna tydligt.
För att detta skulle vara möjligt krävdes inte bara att data samlades in, utan också att den analyserades och omsattes i kunskap om effekt och säkerhet. Det var i detta sammanhang som arbetet inom ARTIS började ta form.
En unik modell tar form
Lösningen blev ett nära samarbete mellan klinik, profession och myndigheter. Tillsammans med Läkemedelsverket skapades en modell där TNF‑blockad kunde ges på licens, under förutsättning att behandlingen registrerades i SRQ och att biverkningar rapporterades systematiskt. Lars Klareskog berättar:
”På det sättet fick vi snabbt det för Sverige unika systemet för läkemedelssäkerhet som levererat data för många läkemedel därefter.”
Lars berättar även att det genom aktiv medverkan från representanter för Läkemedelsverket, särskilt kollegan Nils Feltelius som då också var ordförande i SRF[1], blev möjligt att mycket snabbt göra de nya läkemedlen tillgängliga för svenska patienter. Han beskriver vidare att de kunde leverera unika data om läkemedelssäkerhet både till läkemedelsmyndigheter och till de företag som tillverkade och sålde läkemedlen. Eftersom företagen behövde data från ARTIS för sina rapporter till det europeiska läkemedelsverket kunde avtal tecknas med dem, vilket gav ersättning för rapporterna. Dessa ersättningar har, både från början och fortfarande, kunnat användas för att ta fram biverkningsrapporter samt för att stärka SRQ.
Detta stöd till SRQ har därmed bidragit till att registret fungerar som den infrastruktur där data samlas in, medan arbetet inom ARTIS har vuxit fram med uppdraget att analysera och sammanställa dessa data för att besvara frågor om behandlingseffekter och säkerhet.
Genom samarbete med epidemiologer, i början främst från Anders Ekbom, kirurg och professor i epidemiologi, och Mikael Fored, skapades också möjligheter att koppla insamlade data till nationella register. Det gjorde det möjligt att analysera risker för infektioner, cancer och andra utfall i relation till andra patienter inom reumatologin och befolkningen i stort.
Denna kombination – systematisk datainsamling via SRQ och analys inom ARTIS – blev grunden för ett arbetssätt som också fick internationell betydelse.
Denna struktur gjorde det möjligt att snabbt få svar på frågor som var avgörande för fortsatt användning av behandlingarna.
Tidiga svar som möjliggjorde fortsatt behandling
De första analyserna gav avgörande besked. Många av farhågorna kunde avfärdas eller hanteras. Risken för allvarliga infektioner var inte så stor som befarat, tuberkulos kunde förebyggas genom screening och den ökade risken för lymfom visade sig bero på sjukdomen snarare än behandlingen.
Detta fick direkt betydelse för möjligheten att fortsätta använda läkemedlen – både i Sverige och internationellt.
Lars Klareskog lyfter särskilt fram:
”Våra patienter fick tillgång till läkemedlen mycket bättre, mycket tidigare och mycket säkrare än vad de annars skulle ha fått.”
Samtidigt bidrog arbetet inom ARTIS till att ta fram kunskap som användes brett, inte minst för att bemöta larmrapporter och säkerställa att effektiva behandlingar kunde fortsätta användas.
25 år av kunskap och forskning
Under de följande decennierna har ARTIS fortsatt att besvara centrala frågor kring moderna antireumatiska behandlingar. En viktig styrka har varit förmågan att snabbt generera evidens i aktuella frågor där behovet av kunskap varit stort.
Under covid‑19‑pandemin genomfördes flera studier på kort tid för att analysera hur patienter med inflammatoriska ledsjukdomar påverkades – både vad gäller sjukdomsutfall och tillgång till vård.
Vid introduktion av nya läkemedel, såsom JAK‑hämmare, har ARTIS bidragit med analyser av risker för bland annat hjärt‑kärlsjukdom, venös trombo-embolism, cancer och infektioner.
Totalt har över 80 vetenskapliga artiklar publicerats baserat på arbetet inom ARTIS, med mer än 3000 citeringar – ett tydligt mått på den internationella betydelsen.
Påverkan på klinisk praxis – fyra nivåer
ARTIS har haft en bred påverkan på klinisk praxis, från övergripande beslut till det enskilda patientmötet. Johan Askling beskriver detta som en utveckling på fyra nivåer:
“ARTIS har ändrat och förbättrat klinisk praxis på flera nivåer – från regulatoriska beslut och riktlinjer till det kliniska mötet mellan läkare och patient.”
Den första nivån är den regulatoriska.
Här har kunskap från ARTIS bidragit till att läkemedelsmyndigheter kunnat fatta välgrundade beslut när nya läkemedel introducerats. Resultaten var särskilt viktiga tidigt, när frågor om säkerhet uppstod – till exempel kring lymfomrisk, där ARTIS kunde visa att riskerna var kopplade till sjukdomen snarare än behandlingen.
Den andra nivån är riktlinjenivån.
Resultat från ARTIS har haft betydelse för internationella behandlingsrekommendationer, både europeiska och amerikanska, särskilt när det gäller hur säkerhetsaspekter ska vägas in i behandlingen.
Den tredje nivån är det enskilda patientmötet.
I mötet mellan reumatologen och patienten bidrar ARTIS med kunskap som gör det möjligt att väga risker och nytta utifrån individens sjukdom och samsjuklighet, och därmed välja mer träffsäkra behandlingar. Särskilt i början av användningen av biologiska läkemedel, såsom TNF‑blockerare, var det viktigt att kunna informera patienten om att det fanns god kontroll över säkerheten tack vare registren.
Den fjärde nivån handlar om kultur och förtroende.
Den systematiska uppföljningen – och signalen att säkerhet tas på allvar – har haft stor betydelse för både läkares vilja att förskriva nya behandlingar och patienters acceptans att använda dem. Att det fanns god kontroll över både effekter, biverkningar och förskrivning av de nya läkemedlen har också varit viktigt i diskussioner med regioner och sjukhus kring kostnader, när reumatologin gick från att vara en specialitet med låga kostnader och långa vårdtider till en specialitet med dyrare läkemedel och en mer intensiv behandlingsstrategi.
Framtiden – ökat fokus på balans mellan nytta och risk
ARTIS kommer att fortsätta att spela en central roll i reumatologin. Uppföljning av säkerhet för både nya och etablerade läkemedel fortsätter att vara en kärnuppgift.
Samtidigt finns en tydlig ambition att utveckla arbetet vidare. En viktig inriktning är att i högre grad analysera samspelet mellan behandlingens effekt och dess risker, för att ytterligare stärka möjligheten till individanpassade behandlingsval.
Johan Askling uttrycker det så här:
”En viktig uppgift för ARTIS blir att studera hur risk förhåller sig till nytta, och hur denna risk-nytta-kvot varierar mellan våra olika läkemedel, mellan deras indikationer, och mellan olika individer.”
[1] Svensk Reumatologisk Förening
Text & film: Stephanie Rasmusson & Daniela Di Giuseppe